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[편집국] 편집부   news@koreanurse.or.kr     기사입력 2007-10-24 오전 09:41:13

◇ 단기간에 전국민 대상 의료보장체계 구축 성과

　2007년은 우리나라에 건강보험제도가 도입된 지 30년이 되는 해이다. 보편주의적 사회정책기조 하에 1977년 상시 고용 500인 이상 기업부터 적용되기 시작한 건강보험제도는 의료보호제도를 비롯해 그 대상자를 점진적으로 확대해 12년만인 1989년 도시지역 자영자를 마지막으로 전체 국민을 포괄하게 됐다. 이처럼 비교적 단기간에 모든 국민을 건강보험제도로 끌어들인 정책적 성과는 선진국에서도 보기 드문 모범사례로 평가될 수 있다.

　특히 1989년 전국민의료보험제도 출범 당시 관리운영체계는 409개의 의료보험조합으로 구성된 다보험자방식이었으나 2000년 단일보험자인 국민건강보험공단으로 통합됐다. 이처럼 건강보험제도의 관리운영체계가 다보험자방식으로 출발해 단일보험자로 통합된 사례는 사회보험발전사에 기록될 정도로 획기적인 개혁정책으로 평가받을 수 있다. 단일보험자로 통합되면서 의료전달체계 역시 지역별로 의료기관 선택에 제한을 두던 진료권제도가 폐지되고 전국이 하나의 진료권으로 통합돼, 국민의 의료기관 선택권이 대폭 개선됐다.

보험료 부과체계 이원화

　그러나 건강보험제도는 외형상의 개혁에도 불구하고, 출발 때부터 높았던 본인부담률과 낮은 보장성이라는 근본적인 취약점을 지금까지 극복하지 못해 결과적으로 건강보장기능이 반쪽인 제도로서 오늘에 이르고 있다.

　건강보험제도 도입 이후 소비자의 의료기관 접근성이 개선된 것은 분명하나 전반적으로 50~60% 수준에 불과한 보장성으로 인해 과부담 의료비 지출(catastrophic payments) 문제에는 실질적인 보장기능을 하지 못하고 있다. 정부는 2007년까지 건강보험의 보장률을 70% 수준으로 끌어올린다는 목표 하에 2005년부터 보장성 확대에 역점을 두어왔으나 의료계의 반대와 비급여의 팽창, 재
원조달의 곤란, 정책집행 투명성의 부족 등으로 인해 목표 달성은 불가능한 상황이다.

　낮은 보장률은 낮은 재원조달 수준과 연계되어 있는 바 건강보험재정이 2001년 의약분업 이후 누적적자 상태에 빠져들자 큰 폭의 보험료 인상, 국고지원 확대 등 단기적 정책대응으로 2005년에는 흑자로 전환됐다. 건강보험 도입 당시 소득의 2~3% 수준에서 출발한 건강보험료율은 2007년 현재 4.77%로서 선진국과 비교할 때 상대적으로 낮은 수준이나 보험료 인상에 대한 국민의 저항이 강하고, 국고지원도 점차 감소해 건강보험재정은 여전히 심각하게 고민해야 할 부분이다. 지역가입자와 직장가입자 간 보험료 부과체계가 통일되지 못하고 이원화돼 있는 것도 형평성 문제를 불러일으키고 있다.

　지불보상제도는 행위당수가제를 근간으로 하고 있어 소비자 대응성은 좋으나 영리를 추구하는 민간의료자원과 맞물려 과잉진료와 부당청구가 만연하고 있다. 일부 입원질환에 대해 포괄수가제를 선택적으로 시행하고 있으나 행위당수가제보다 진료비 지출은 더 큰 반면 의료의 질은 개선되지 않은 것으로 나타나 실패한 제도로 평가받고 있다.

　건강보험제도의 다른 한 축을 떠받치고 있는 의료제공체계는 지난 30년간 민간자원에 90% 이상을 의존해왔다. 참여정부가 공공의료 확대 30%를 정책목표로 내걸었지만, 의욕만 앞선 정책목표에 그치고 말았다. 유명무실한 의료전달체계는 일차의료를 위축시키고, 외래진료조차 대형병원 중심으로 의료공급구조를 변화시켜왔으며 전체적으로 국가 보건의료체계를 고비용 저효율 구조로 만들고 있다.

관리운영체계의 변화

　한국의 건강보험제도 30년 역사에서 가장 큰 논란이 됐던 정책과제는 건강보험제도의 관리운영체계이다. 사실 관리운영체계는 이념이라기보다 실증적으로 검토할 과제임에도 불구하고, 노동조합, 정치인, 관료, 학계의 이해관계가 복잡하게 얽혀 제도 도입 초기부터 소모적 논쟁을 해왔다. 1989년 국회에서 여야합의에 의해 통합법안이 통과됐으나 노태우 대통령이 거부권을 행사함으로써 정치적으로 선택한 관리운영체계는 조합방식이었다.

　1989년 전국민의료보험제도 실시를 앞두고 관리운영체계 논쟁에서 핵심적인 사항은 건강보험 관리운영조직을 하나로 통합해야 하는가 아니면 수백개 조합으로 분리해야 하는가라는 문제였다. 당시 분리조합방식을 주장한 전문가들은 효율성과 형평성의 관점에서 소규모 조합이 대규모 조합보다 비용이 절감되고, 소득재분배도 더 잘된다는 논리를 펼쳤다. 그러나 실제 건강보험제도가 시행되고 시간이 흐르면서 조합방식의 장점이라고 제시됐던 요소는 정반대로 나타났으며, 조합방식의 단점이 점차 심각한 정책문제로 부각됐다.

　조합자치운영은 애당초 찾아볼 수 없었으며 소규모 조합의 관리운영비가 재정의 30%에 육박했고, 조합 간 재정력 격차가 심했고, 의료자원의 지역 간 불균형 분포에 따