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[편집국] 편집부   news@koreanurse.or.kr     기사입력 2007-10-24 오전 09:18:17

◇ 1980년대 진료기록 처방전 확인 업무 중심
◇ 최근 임상질지표 모니터링 등 강화 추세

　건강보험이 우리나라에 도입된 것이 1977년이고, 보험심사간호사회가 창립된 것은 1989년이다. 건강보험 도입 이후 1980년대 초 병원에서 자발적으로 보험심사업무분야에 간호사를 배치하기 시작했고, 같은 분야에 종사하는 간호사들이 모여 간호사의 새로운 업무분야로서 전문화를 도모하고 업무의 질적인 향상을 위해 전국병원보험심사간호사회를 창립하게 됐다. 이후 전문간호사로서 발돋움하기 위해 1993년 대한간호협회 산하단체로 인준을 받았다.

　1995년부터 보험심사간호사 전문과정을 개설했고, 이를 기반으로 대한간호협회와 함께 의료법상 전문간호사분야로 보험심사간호사를 포함시키기 위해 노력했다. 입법예고까지는 이끌어 냈지만 결실을 맺지는 못했다.

보험심사간호사 민간자격

　그러나 지속적으로 전문과정을 발전시켜 2006년 대한간호협회가 인정하는 민간자격제도로서 보험심사간호사 자격제도를 시작했다. 지금까지 세차례의 시험을 치렀고 약 2000여명의 합격자를 배출했다. 이러한 공로를 인정받아 지난해 제12회 올해의 간호인상을 수상했다. 이는 대한간호협회가 주관해 매년 귀감이 될 만한 선행과 봉사활동을 통해 간호정신을 구현했거나 사회적으로 간호전문직 위상 정립에 크게 기여한 자에게 주는 상이다.

　1980년대 심사업무는 단순히 진료기록이나 처방전을 확인하고 진료비의 누락이나 착오산정, 진단명의 누락 여부 등을 확인하는 수준이었다. 그러나 보험심사간호사회의 교육과 연구활동 등을 통해 진료과별 심사의 전문화가 이뤄졌고, 이를 통해 보험자(당시 의료보험연합회)의 심사업무도 병원별 심사에서 진료과별 심사로 전환되기도 했다.

　1990년대 중반 이후에는 퇴원 후 심사체계를 재원 중 심사체계로 전환하는 데 주도적인 역할을 했으며, 현재는 대부분의 병원이 재원 중 심사를 하고 있다. 재원 중 심사업무체계로 전환하면 임상질지표의 모니터링이 가능해진다.

　더 나아가 심사업무와 임상질지표 모니터링 및 적정성 평가업무를 연계해 실질적으로 의료 질 향상의 기반을 마련하는 업무로 전환해 나가는 추세다. 보험심사간호사는 병원에서 의료의 질과 의료비용을 가장 효율적으로 관리함으로써 향후 병원경영 전문가로서 성장할 수 있는 간호사의 한 전문분야로 발전할 것이다.

　우리나라의 건강보험이 단기간에 전국민건강보험을 달성하고 질적으로도 우수한 의료서비스를 전국민에게 제공할 수 있었던 것은 저보험료, 저수가, 저급여의 3저 정책이 유지됐기에 가능했다. 병원은 낮은 수가로 인해 많은 환자를 진료해야만 생존이 가능한 구조가 된 것이다.

의료 질과 비용 관리

　이러한 구조에는 아직 변화가 없기 때문에 병원 간에는 많은 환자를 유치하기 위한 경쟁이 계속되고 있는 현실이다. 건강보험의 불합리한 구조적 문제로 인해 의학적 임의비급여 등의 문제를 해결하지 못하는 안타까운 상황이다.

　이제 건강보험 30주년을 맞아 그동안 건강보험의 발전을 이룩할 수 있도록 큰 역할을 한 의료계가 국제적인 경쟁력을 갖추고 외국의 선진 의료기관과 경쟁할 수 있도록 건강보험의 구조적 문제를 해결하는 것은 정부의 몫이라고 생각한다.

　이제는 국민도 더 이상 저급여 체계를 원하지는 않는 시대가 왔다. 그렇기에 건강보험의 보장성을 강화하는 것이 보건복지부의 최우선 정책과제가 되고 있다고 생각한다. 3저 정책 중에 저급여체계 한 가지만 제외하고 나머지 저보험료와 저수가 체계를 계속 유지하는 것은 비합리적이며, 적정한 보험료와 적정한 수가체계가 하루속히 이뤄지길 기대한다.

　국민의 건강과 건강보험 관리의 주역으로 성장한 보험심사간호사회는 앞으로 법적으로 인정받는 전문간호사를 향해 모든 회원의 힘을 합해 나아갈 것이다.

박인선(보험심사간호사회장 경희대 동서신의학병원 보험심사QI팀장)