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[편집국] 이유정기자   yjlee@koreanurse.or.kr     기사입력 2007-10-24 오전 09:16:05

◇ 심사 수가관리 업무 베테랑 간호사들이 이끌어
◇ 병원 경영 기여하는 핵심인력 자리매김


　쉬지 않고 울려대는 전화벨 소리, 책상 한편에 수북이 쌓인 서류들, 컴퓨터 모니터를 뚫어지게 쳐다보는 시선들. 분주하게 돌아가는 이곳은 진료비 청구마감일을 맞은 연대 세브란스병원 보험심사팀이다.

　세브란스병원 보험심사팀은 27명의 직원으로 구성돼 있다. 심사파트, 수가관리파트, 미수파트로 나뉘는데 미수파트를 제외하면 전원이 간호사이다.

　심사파트에 소속된 간호사들은 임상 각 과의 진료내역을 검토함으로써 건강보험법에서 제시하는 기준에 맞게 진료가 이뤄졌는지 적정성 여부를 판단하는 역할을 한다. 누락된 진료비는 없는지, 진료기록은 정확하게 남겼는지도 꼼꼼하게 체크한다.

　수가관리파트는 병원에서 발생하는 원가를 분석함으로써 진료비 청구내역에 대한 합리적 근거를 마련하고, 병원수익에 직접적인 영향을 미치는 수가를 관리하는 곳이다.

　두 파트 모두 5년 이상의 임상경력을 가진 베테랑 간호사들이 포진돼 전문성을 발휘하며 의료진이 건강보험 기준에 맞춰 적정진료를 할 수 있도록 유도하고 있다.

　최해선 보험심사팀장은 “예전의 의료기관 보험심사업무는 비용관리가 주목적으로 건강보험심사평가원 심사에서 삭감되는 비율을 낮추기 위한 것이 대부분이었다”면서 “하지만 의료 환경이 변화하면서 비용보다는 의료서비스에 대한 질 관리로 심사업무의 초점이 이동하고 있는 추세”라고 설명했다.

　즉 보험심사간호사들이 진료비 심사의 차원을 넘어 환자의 입원에서부터 퇴원까지의 전 과정을 모니터링함으로써 의료의 질 향상을 촉진시키는 역할을 하고 있다. 병원은 쓸모없는 비용을 낭비하지 않도록 하고, 환자의 진료비 부담은 최소화하면서 건강보험의 재정 안정화에도 기여하고 있는 것.

　보험심사팀 간호사들은 “3교대를 안한다고 부러워하는 간호사들이 많지만, 심사업무는 한순간도 고삐를 늦출 수 없는 긴장의 연속”이라고 말한다. 특히 심평원 심사결과 진료비가 삭감됐을 경우에 받는 스트레스는 상당하다. 이의신청을 제기하고, 부당하거나 모호하게 적용되는 보험기준을 변경하기 위해서는 보건복지부 건강보험심사평가원 국민건강보험공단 등의 담당자를 직접 만나 설득해야 한다. 이들 기관과 의료진 사이에서 서로를 조정하는 역할도 보험심사팀 간호사들이 해야 할 일이다.

　김인숙 심사파트장은 “업무 부담도 크고 공부해야 할 것도 많지만 모든 진료과 및 부서와 협력해 일하다보면 병원 전체의 흐름을 이해할 수 있고 의료를 바라보는 시야도 넓힐 수 있다”면서 “의사들이 새로운 진료행위를 시도하면서 보험심사팀 간호사를 신뢰하고 문의해 올 때, 이의제기한 내용이 타당하다고 받아들여져 보건의료 정책에 반영될 때 가장 큰 보람을 느낀다”고 말했다.

　“국민들이 보다 저렴한 비용으로 질 높은 의료서비스를 받을 수 있도록 철저하게 심사하고, 보험급여 항목의 확대를 위해서 꾸준히 노력하겠다”는 보험심사간호사들과 함께 열어가는 대한민국의 건강한 미래를 꿈꿔본다.