건강보험심사평가원이 의료 서비스의 질을 높이고 국민의 안전을 보장하기 위한 ‘2026년도 요양급여 적정성 평가 계획’을 6일 전격 공개했다.
이번 계획의 핵심은 기존의 개별 질환 위주 평가에서 벗어나 ‘성과 중심의 실용적 평가체계’로 전환하는 것이다. 이를 위해 심평원은 AI(인공지능)와 디지털 인프라를 적극 도입해 평가의 효율성을 극대화한다는 방침이다.
심평원은 의료기관의 진료 유형과 종별 기능을 고려한 새로운 성과 보상 모델을 개발한다. 특히 약제급여 가감지급 범위를 기존 ‘급성상기도감염’에서 ‘급성하기도감염’까지 확대해 평가 결과가 실질적인 보상으로 이어지도록 설계했다.
또한 현장 점검 전담 조직의 기능을 강화하고 점검 대상 기관 수를 확대해 평가 결과의 신뢰도를 높이는 등 사후 관리에도 만전을 기할 계획이다.
업무 효율성을 높이기 위한 디지털 혁신도 가속화된다. 심사평가원은 청구 명세서를 기반으로 평가지표를 자동으로 산출하는 프로그램을 개발해 데이터 구축 시간을 대폭 단축할 예정이다.
아울러 ‘의료평가통합정보시스템’ 로드맵에 따라, 병원평가통합포털을 통해 공개하는 타 기관 정보(국가건강검진, 의료기관인증, 수련환경평가 등)를 기존 4개에서 7개 항목으로 확대해 국민이 한곳에서 모든 의료 평가 정보를 확인할 수 있도록 개선한다.
필수의료의 질 향상을 위해 급성기 뇌졸중 평가 방식이 개편된다. 단순한 치료 여부를 확인하던 수준을 넘어 해당 병원의 최종 치료 능력까지 종합적으로 반영해 결과를 공개할 예정이다. 영상 검사와 혈액 투석 등 환자 안전과 직결된 분야의 지표도 대폭 개선된다.
특히 의료 서비스의 중심을 환자로 옮기기 위해 ‘환자경험평가’ 대상을 기존 종합병원에서 병원급 이상으로 전격 확대한다. 환자의 피드백이 의료 현장에 즉각 반영될 수 있도록 제도적 보완책도 함께 마련한다.
심평원은 고혈압, 당뇨병, 암 질환 등 국민 생활과 밀접한 17개 항목의 평가 결과를 홈페이지와 포털을 통해 투명하게 공개한다. 국민평가자문회의 등 소통 창구를 통해 평가 과정에 국민의 목소리를 직접 담겠다는 의지도 밝혔다.
정영애 심평원 평가운영실장은 “디지털 혁신을 통해 평가의 효율성을 극대화하고, 국민이 고품질 의료 서비스를 피부로 느낄 수 있도록 실효성 있는 평가 체계를 구축하겠다”고 말했다.
