보건복지부가 요양기관의 부당청구를 근절하고 건강보험 재정 누수를 방지하기 위해 ‘요양기관 현지조사 지침’을 새롭게 발표했다.
이번 지침은 요양급여비용 청구의 적법성과 타당성을 확인·조사하는 현지조사의 개념, 목적, 법적 근거, 업무 절차 등을 구체적으로 담고 있다.
복지부는 “요양기관이 건강보험 청구를 올바르게 수행할 수 있도록 유도하고, 적정한 진료 환경을 조성하는 것이 이번 지침의 핵심 목적”이라고 밝혔다.
또한 건강보험 가입자의 수급권 보호, 건전한 의료기관의 보호, 그리고 불필요한 재정 낭비 방지 역시 중요한 목표로 제시했다.
지침에 따르면 현지조사는 진료 내역의 사실 여부와 관련 법령 준수 여부를 점검해 부당청구 여부를 집중적으로 확인하게 된다.
특히 ‘거짓청구’는 실제 진료가 이루어지지 않았음에도 진료가 있었던 것처럼 꾸며 비용을 청구하는 행위로 정의되며, 대표적인 부당청구 유형으로 간주된다.
거짓청구의 구체적인 사례로는 △입원 또는 내원 일수를 부풀려 청구하는 경우 △비급여 항목을 환자에게 전액 부담시킨 후 다시 요양급여 대상으로 청구하는 경우 △실제로 실시하지 않은 요양급여 행위료를 청구하는 경우 △무자격자의 진료로 발생한 비용을 청구하는 경우 등이 명시됐다.
이러한 부당청구가 확인되면 최대 1년의 업무정지 처분 또는 부당금액의 2~5배에 달하는 과징금이 부과될 수 있다.
또한 관계 법령을 위반한 경우에는 복지부 해당 부서에 통보되며, 서류 제출명령 위반이나 거짓청구 등은 형사 고발 대상이 된다. 일정 금액 이상의 거짓청구를 한 요양기관은 명단이 공표될 수 있다.
현지조사는 서면조사와 현장조사로 나뉘며, 대상 기관은 부당청구의 개연성, 기관 규모, 시급성 등을 종합적으로 고려해 선정된다.
조사 유형은 △부당청구 개연성이 높은 기관을 대상으로 하는 ‘정기조사’ △사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 ‘기획조사’ △증거 인멸 우려 등이 있는 기관을 대상으로 하는 ‘긴급조사’ △업무정지 처분 이행 여부를 점검하는 ‘이행실태조사’ 등으로 나뉜다.
복지부는 “이번 지침은 현지조사의 객관성과 공정성을 높이는 데 초점을 맞췄으며, 요양기관의 부당청구 관리를 보다 효율적이고 체계적으로 수행할 수 있을 것”이라고 기대감을 밝혔다.
