의료기관평가인증원(원장 오태윤)은 ‘수술 후 수술기구 파편의 체내 잔류’를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.
이번 주의경보는 수술기구의 일부가 부러지거나 분해돼 수술 후 체내 잔류로 인해 발생한 환자안전사고 사례, 재발방지를 위한 권고사항, 예방활동 등을 주요 골자로 하고 있다.
[사례 1] A씨는 오른쪽 어깨 수술 후 퇴원 전 엑스선과 CT 검사에서 수술기구(드릴 비트) 일부가 체내에 남아 있는 것이 확인됨. 제거하는 것이 위험하다고 판단한 의료진은 사실을 A씨에게 설명하고, 향후 자기공명영상(MRI) 촬영이 제한될 수 있음을 안내함.
[사례 2] 왼쪽 중이(귀)의 진주종 제거술을 받은 B씨는 수술 후 영상 촬영 중 수술기구(견인장치)의 일부가 체내에 남아 있는 것이 확인됨. 응급 수술을 통해 이물질을 제거함.
인증원은 수술 후 의도하지 않은 이물질 잔류는 감염의 위험성 증가, 재수술 등 환자에게 다양한 위해를 발생시킬 수 있는 중대한 환자안전사고이며, 수술기구의 올바른 사용과 관리가 무엇보다 중요하다고 강조했다.
수술 후 수술기구 파편의 체내 잔류를 예방하기 위해서는 △정기적으로 기구의 상태를 점검하고 △제조사 매뉴얼과 규정 등에 따라 적절하게 세척, 멸균, 보관, 사용 및 관리해야 하며 △사진, 동영상 등을 활용해 효과적인 방법으로 수술기구의 종류, 사용법, 주의사항 등을 교육하고 △사용 전후 수술기구를 확인하고, 이상 유무 발견 및 수술계수 불일치 시 집도의에게 보고해, 주변 환경 확인과 영상 촬영을 통해 이물질을 확인하고 제거해야 한다.
다만 발견된 이물질을 제거하는 것이 환자에게 위험한 경우에는 제거하지 않고 환자·보호자에게 상태 및 주의사항 등을 설명하고, 관련 내용을 기록해야 한다.
서희정 중앙환자안전센터장은 “수술 후 이물질 잔류 환자안전사고는 환자에게 미치는 위해가 다양하므로 정확한 수술기구 사용법을 교육하고, 목적에 맞게 수술기구를 사용하는 등 기구 손상 예방을 위해 의료진들의 많은 관심과 노력이 필요하다”고 말했다.
이어 “중앙환자안전센터는 수술실 안전문화 형성과 정착을 위해 실제 임상현장에서 실천 가능한 환류정보를 개발·배포하기 위해 노력하겠다”고 밝혔다.
