투약 경로별로 카드 색상 다르게 만들어야
흡입용 약물 담긴 주사기에 주의 라벨 부착
의료기관평가인증원(원장 임영진)이 ‘분무요법(Nebulizer Therapy) 투약오류 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.
이번 주의경보에는 고주의 약물을 분무요법으로 사용하는 과정에서 다른 경로로 투약해 환자에게 심각한 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 재발방지를 위한 권고사항이 포함돼 있다.
[사례1] 외국인 보호자에게 분무기를 사용한 흡입방법에 대해 의료진이 설명했으나, 보호자가 주사기에 담긴 흡입용 약물을 환아에게 구강으로 투여함.
[사례2] 바이알 형태의 무색 무취 흡입액인 뮤코미스트를 처방받아 주사기에 사용 용량을 재어 투약 준비를 함. 투약 시 다른 주사제와 혼동해 정맥 주사함.
[사례3] 후두염 증상으로 자택에서 분무요법을 하던 중 호흡곤란이 심해져 응급실 통해 입원한 환자에게 흡입용으로 처방된 에피네프린 5mg을 정맥으로 주사해 과용량 투여됨. 이후 환자가 호흡곤란과 청색증을 보여 중환자실에서 집중치료 중에 사망함.
○이번 주의경보에서는 효과적인 시스템 수준의 접근이 권고됐다. 투약 준비 시 투약 경로별로 카드 색상을 다르게 하거나, 흡입용 약물이 담긴 주사기에 ‘흡입용’ 또는 ‘네뷸라이저용’ 주의 라벨을 부착하도록 했다.
주사기 바늘을 제거한 후 흡입용 주사기 전용캡을 사용하거나, 경구용 또는 흡입용 약물 전용 주사기 제품을 선택해 사용하도록 했다.
인증원 임영진 원장은 “정확한 투약은 환자안전뿐만 아니라 치료에 있어서도 필수적”이라며 “투약오류를 감소시키는 동시에 예방하기 위해서는 안전한 투약 근무환경을 조성하고 시스템을 개선하며, 교육 및 훈련 강화뿐만 아니라 투약오류의 자발적인 보고율을 높이는 통합적인 전략이 중요하다”고 강조했다.
특히 “개개인의 노력에 의한 변화만이 아닌 시스템에 초점을 두고 개선하는 강한 리더십이 수반돼야 한다”며 “사고가 발생했을 경우 의료진과 환자 및 보호자가 사고의 경과, 원인과 해결방법 등에 대해 적극적이고 지속적으로 소통할 수 있는 문화가 조성돼야 한다”고 말했다.
○분무요법은 액체 성분의 약물을 전기모터로 분산시켜 코나 입에 꼭 맞춘 마우스피스 또는 마스크를 통해 미세한 액상 형태로 흡입하는 투약방법이다.
기관지 확장제나 스테로이드 등 약물을 폐까지 직접 전달할 수 있어 호흡기질환 환자에게는 효과적인 방법이다. 하지만 약물이 정맥이나 구강 등 다른 경로로 투여될 경우 투여량에 따라 체내 흡수·분해·배출 속도가 달라질 수 있어 주의를 기울여야 한다.
○환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있다. 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.
