의료기관평가인증원(원장 임영진)이 ‘수술·시술 안전 체크리스트 점검 미흡으로 환자안전사고 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.
이번 환자안전 주의경보에는 수술·시술 안전 체크리스트의 확인절차 오류 및 누락으로 환자에게 다양한 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방활동 사례가 포함돼 있다.
○위해가 발생한 사례를 보면 우측 종아리 하지정맥류 및 우측 사타구니 정맥 결찰술을 위해 입원한 환자에 대해 우측 종아리 수술 후 자세변경과정에서 좌우측 착오로 좌측 사타구니 수술을 시행했다. 이 경우 수술 전 수술부위 표시, 수술실 입실 전 수술부위 표시 확인, 타임아웃 등이 누락됐다.
또 다른 사례에서는 오른쪽 하악 낭종 적출술(48번 치아)을 위해 입원한 환자에게 잘못된 부위(오른쪽 상악 18번 치아)를 절개했으며, 즉시 오류를 인지해 봉합하고 정확한 부위 수술을 시행했다. 이 경우 집도의가 참여하지 않은 가운데 타임아웃이 이뤄졌다.
○인증원은 다른 환자 또는 다른 부위의 수술·시술 등과 관련된 환자안전사고를 예방하기 위해서는 보건의료기관에서 올바르고 정확한 체크리스트 사용에 대한 자체점검을 시행할 것을 권고했다.
체크리스트 단계별 주도자 및 역할을 규정해 모든 팀원(수술·시술 의사, 마취 의사 또는 간호사, 수술실 간호사 등)의 참여하에 진행하도록 하는 등 보건의료인의 적극적인 참여와 의사소통이 중요하다고 강조했다.
인증원 임영진 원장은 “체크리스트를 단순히 점검하는 것이 아니라 각 항목을 정확하게 이해하고 빠짐없이 확인하는 것이 중요하다”면서 “중대한 환자안전사고 의무보고 대상 중 수술 관련 보고가 다빈도를 차지함에 따라 보건의료기관의 각별한 주의가 필요하다”고 강조했다.
또한 “향후 수술실 환자안전 실무 가이드라인 등 다양한 정보 공유 및 우수활동 공모전을 계획하고 있다”며 “안전한 수술환경 조성을 위한 환류사업을 활발하게 전개할 예정”이라고 밝혔다.
한편 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있다. 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.
