올해 ‘치매’ 평가를 신규 도입하고, 요양병원 평가에 항정신성의약품 투약안전지표를 신설하는 등 총 39항목에 대한 적정성 평가를 실시한다.
보건복지부(장관 권덕철)와 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 ‘2021년도 요양급여 적정성 평가 계획’을 수립하고, 심사평가원 홈페이지를 통해 1월 19일 공개했다.
적정성 평가는 건강보험으로 제공된 의료서비스 전반에 대한 의약학적·비용 효과적 측면의 적정성 여부를 평가하는 것이다. 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기질환, 만성질환, 암질환 및 수혈 등 평가영역을 고르게 확대하고 있다. 환자경험평가 도입·확대 등을 통해 환자 중심적으로 평가를 강화하고 있으며, 평가결과도 지속적으로 향상되고 있다.
올해는 환자안전과 삶의 질을 높일 수 있는 방향에 중점을 두었다. ‘치매’ 평가를 신규 도입하고, 요양병원 평가에 항정신성의약품 투약안전지표를 신설하는 등 총 39항목에 대한 적정성 평가를 실시한다.
평가항목별 추진계획은 심사평가원 홈페이지(hira.or.kr) 공지사항 또는 E-평가자료제출시스템(aq.hira.or.kr)에서 확인할 수 있다. 신규 평가 등에 대한 세부계획은 의료계 등과 세부사항 협의 후 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 별도로 공지할 예정이다.
2021년도 요양급여 적정성 평가 주요 내용은 다음과 같다.
△환자안전 및 삶의 질 중심 평가 = 올해 상반기부터 치매에 대해 첫 평가(신규 치매 외래환자의 진단 향상 등)를 실시할 계획이다.
국민 생활 및 안전과 밀접한 ‘신경차단술’ ‘영상검사’ ‘류마티스 관절염’ ‘입원일수’ 등 4개 항목에 대해 예비평가를 실시하고, 본 평가 도입 타당성 등을 검증한다.
환자안전 및 진료결과 중심으로 평가지표를 개선한다. 제1차 지표정비계획(2019년)에 따른 25항목, 142개 지표 정비를 완료한다. 결과지표 중심의 핵심지표 확대를 위한 제2차 지표정비계획도 수립할 예정이다.
요양병원 평가에 항정신성의약품 투약안전지표를 신설해 도입하고, 관상동맥우회술 수술 후 입원일수를 본 지표로 전환하며, 결핵 신속감수성검사 실시율 지표를 도입하고, 마취 전문병원을 확대하고 평가지표를 개선한다.
환자경험평가의 경우 평가 대상기관을 종합병원 전체로 확대해 실시한다.환자경험이 의료서비스 개선에 반영될 수 있도록 환자 중심성 평가 중장기(단계별) 이행안도 마련한다.
중소병원의 특성을 감안한 유형을 분류하고, 새로운 평가모형을 마련할 예정이다.
중환자실은 구조·과정 중심에서 진료결과·환자 중심으로 전환하기 위한 연구를 실시한다. 암질환은 수술 중심에서 암 진료 전반을 포괄하는 평가체계 개편방안을 마련한다.
환자 및 의료 현장과 소통을 강화하기 위해 신규 평가항목 제안을 연 1회에서 상시로 받을 수 있도록 체계를 개선한다.
△평가정보 통합관리체계 구축 = 의료 질 평가정보를 수집·분석·활용하기 위한 평가포털을 구축한다.
평가지표 관리(도입·평가·종료)의 체계화·표준화를 위해 공급자·소비자·전문가 등이 참여하는 ‘지표관리위원회(가칭)’를 구성·운영하고, 평가지표 관리기준도 마련한다.
전자형식(e-Form)의 표준서식 적용항목을 확대하고, 평가 수행업무 전산화도 지속적으로 추진한다. 입원시 상병(POA, Present On Admission) 정보 수집·활용을 위해 입원시 상병 정보 부호화(Coding) 관리지침 및 부호화 사례 공유시스템을 마련해 지원한다.
△가치기반 보상체계 강화 = 가감지급 항목(현재 고혈압, 당뇨병 등 8항목) 정비 및 확대를 통해 실효성 있는 보상체계를 마련한다.
요양병원 평가결과를 수가와 연계해 평가결과 우수 및 질 향상기관에 별도 보상을 함으로써 의료 질 기반 보상 연계를 강화한다.
기존 평가 항목별 접근 방식에서 의료기관 단위 통합적인 질 관리방식으로 전환해 평가 하위 의료기관의 질 향상을 지원한다.
5개 권역의 지역 전문가 중심으로 질 향상 지원사업 자문단을 운영해 지역 기반 협력적 점검(컨설팅)을 실시하고, 질 향상 전문역량 강화를 위한 비대면-대면 질 향상(QI) 교육과정도 병행한다.
보건복지부 정영기 보험평가과장은 “환자안전 및 삶의 질에 미치는 영향이 큰 분야 중심으로 의료서비스 평가를 강화해 높은 수준의 의료서비스를 국민이 체감할 수 있도록 최선의 노력을 다하겠다”고 밝혔다.
건강보험심사평가원 변의형 평가운영실장은 “적정성 평가 20년을 돌아보고 미래 20년을 준비해야 하는 현시점에서, 국민건강을 최우선으로 실질적인 의료 질 향상을 도모하는 평가를 지속해 나아가겠다”고 말했다.
