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[환자안전 주의경보] 이상검사결과가 보고 대상에서 누락된 사례 발생
[편집국] 정규숙 편집국장 kschung@koreanurse.or.kr 기사입력 2020-10-06 오후 04:54:04
의료기관평가인증원(원장 한원곤)이 ‘이상검사결과의 보고(Critical Value Report, CVR) 지연 또는 누락’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.
위험 수준의 검사결과에 대해 즉시 적절한 조치를 취하지 않을 경우 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의가 필요하다는 내용이다.
이번에 발령한 환자안전 주의경보에는 환자에게 위해가 발생한 사례와 재발방지를 위한 권고사항 및 예방활동 사례가 포함돼 있다.
공개된 사례는 왼쪽 팔꿈치에 생긴 종괴로 조직검사 및 제거술을 시행한 후 퇴원한 환자의 경우다. 조직검사결과가 ‘악성종양’으로 확인됐으나, 업무 숙지가 미흡했던 최초 확인자가 이상검사결과의 보고(CVR) 대상으로 분류하지 않았고, 6개월 후 보고 누락을 인지한 사례다.
인증원은 “의료진 간 적시에 정확한 검사결과를 소통하고, 이상검사결과 발생 시 신속하게 대응해야 한다”고 강조하고, 보고 대상 및 기준, 보고자, 보고 받는 자, 보고방법, 보고내용에 대한 명확한 지침 마련을 권고했다. 이와 함께 명확한 지침을 마련한 활동사례를 제공했다.
한원곤 원장은 “주치의가 환자에게 필요한 처치를 빠르게 시행할 수 있도록 이상검사결과에 대한 신속한 보고 절차가 필수적”이라면서 “검사 처방을 낸 주치의는 검사결과를 확인하고 필요시 적절한 후속조치를 취해야 하는 책임이 있다”고 말했다.
한편 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있다.
