조영제 자동주입기 내 제거되지 않은 공기
환자에게 유입될 경우 중대한 위해 발생 우려
의료기관평가인증원(원장 한원곤)이 ‘조영제 자동주입기(Automatic contrast media injector) 사용상의 부주의로 치명적 위험 초래’를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.
이번에 발령한 환자안전 주의경보에는 조영제 자동주입기 내 제거되지 않은 공기가 환자에게 유입돼 환자에게 중대한 위해가 발생한 주요사례와 재발방지를 위한 권고사항이 포함돼 있다.
인증원이 공개한 사례에 따르면 비소세포폐암 진단을 받은 환자가 조영제 자동주입기를 사용해 흉·복부 컴퓨터 단층촬영 검사를 마친 후 심정지로 쓰러져 다음날 사망했고, 컴퓨터 단층촬영 영상 확인결과 공기 색전증에 의한 심정지로 추정됐다.
인증원은 “조영제 자동주입기 내 제거되지 않은 공기가 환자의 정맥 내로 유입될 경우 호흡곤란, 발작, 심정지 등 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의가 필요하다”면서 환자안전 주의경보를 발령했다.
이 같은 환자안전사고 예방을 위해 사용자를 대상으로 조영제 자동주입기의 올바른 사용 방법 및 공기색전증의 위험에 대해 적절한 교육을 시행하고, 주기적인 역량 테스트를 통해 사용자의 업무 전문성을 향상시킬 수 있도록 권고했다.
또한 사용자 직업군별 업무 매뉴얼을 마련해 개인의 역할을 구체적으로 명시해 줄 것을 강조했다.
인증원 한원곤 원장은 “각각의 의료기기별로 업체에서 제공하는 사용자 설명서의 주의사항 및 사용방법 등을 반드시 숙지한 후 사용해야 한다”면서 “공기감시장치 기능이 있는 조영제 자동주입기의 경우 공기색전증의 위험을 줄일 수 있으나, 이는 사용자가 공기 유입 여부를 주기적으로 직접 관찰하는 경우에 해당하는 것으로 공기감시장치 기능에 전적으로 의존하면 안 된다”고 당부했다.
한편 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있다. 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.
보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검해 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.
