노인이 살던 곳에서 건강하게 계속 살 수 있도록 '커뮤니티케어'가 본격적으로 제공된다. 이를 위해 일생생활에 어려움이 있거나 퇴원 후 건강관리가 필요한 노인의 집으로 찾아가는 방문간호 및 방문건강관리서비스가 획기적으로 확충된다.
보건복지부는 11월 20일 개최된 국무회의에서 '지역사회 통합 돌봄(1단계 : 노인 커뮤니티케어) 기본계획'을 보고하고 정부서울청사에서 발표했다.
이날 발표 자리에는 보건복지부 박능후 장관과 배병준 사회복지정책실장, 이건세 커뮤니티케어 전문위원장, 신경림 대한간호협회장, 오승환 한국사회복지사협회장이 함께 자리했다.
■ 커뮤니티케어 기본계획 = 커뮤니티케어란 주민들이 살던 곳에 거주하면서 개개인의 욕구에 맞는 서비스를 누리고 지역사회와 함께 어울려 살아갈 수 있도록 주거, 보건의료, 요양, 돌봄 등의 지원이 통합적으로 확보되는 지역 주도형 사회서비스정책이다.
이번에 발표된 기본계획은 우선적으로 광범위한 노인 돌봄 불안을 해소하면서 노인이 살던 곳에서 건강한 노후를 보낼 수 있도록 주거, 의료·요양·돌봄 서비스를 획기적으로 개선하고 커뮤니티케어를 구현하고자 마련됐다.
노인에 중심을 맞춘 1단계 기본계획은 '노인이 살던 곳에서 건강한 노후를 보낼 수 있는 포용국가'를 비전으로 한다. '2025년까지 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 제공기반 구축'을 목표로 한다. 4대 핵심요소는 △주거 지원 인프라 확충 △방문의료·방문건강관리 △차세대 장기요양 및 재가 돌봄서비스 △ 사람 중심의 서비스 연계 및 통합 제공이다.
■ 방문건강관리서비스 확충 = 간호사 등이 건강상태가 우려되는 노인의 집으로 찾아가 혈압·혈당 등을 확인하고, 생활습관과 만성질환을 관리해주는 방문건강관리서비스를 대폭 확충한다.
현재 기초수급자, 차상위계층 노인 등 저소득계층 위주의 서비스에서 나아가 장기입원 후 퇴원한 노인, 독거노인 및 노인부부 세대 등 건강관리가 취약한 노인을 대상으로 하는 보편적인 서비스로 단계적으로 확대해 나갈 계획이다.
현재 110만 가구(125만명)를 대상으로 제공하고 있는 방문건강관리서비스를 2022년까지 217만 가구(약 300만명), 2025년까지 346만 가구(약 390만명)로 확대하는 것이 목표다.
이를 위해 정부는 현재 보건소에 근무하고 있는 방문간호사 1557명 외에 약 3500명의 간호직 충원계획을 차질 없이 이행하고, 중장기적으로 추가 실시인력 확보를 검토할 방침이다.
■ 지역사회 통합적 방문간호 활성화 = 방문간호를 활성화한다. 지역사회 간호 관련 단체 등과 협력해 대상자의 욕구·상태에 부합하는 지역사회 통합적 간호 및 건강돌봄서비스 제공을 위한 연계모델을 추진한다.
방문간호는 만성질환자, 노인 등 건강위험군, 장기요양수급자, 치매 및 인지기능 저하자, 회복기에 있는 치료적 간호 대상자 등을 대상으로 한다.
방문간호 프로세스 예시를 보면 방문간호 의뢰를 받아 가정을 방문하고, 간호사정 및 간호판단을 통해 대상자별 요구도를 파악하고, 지역사회 통합적 건강돌봄 계획을 수립하게 된다.
방문간호서비스를 통해 예방, 건강증진 활동 기획 및 수행, 교육 및 상담, 투약관리, 위기상황 시 지역사회 연계, 의사의 진단과 처방에 따른 치료적 간호, 회복을 위한 요양상의 간호 등을 제공하게 된다.
■ 방문의료 본격 제공 = 의사, 간호사 등이 거동이 불편한 노인 등의 집으로 찾아가는 진료(왕진), 간호 등을 하는 방문의료도 본격적으로 제공된다. 방문의료 대상자는 거동불편 중증환자, 중증정신질환자, 거동불편 장애인, 요양병원 퇴원 만성질환자, 호스피스 말기환자 등이다. 정부는 지역사회를 기반으로 적정 수준의 방문의료가 제공되도록 적정 수가와 제공 기준을 마련한다. 2019년부터 시범사업을 실시할 계획이다.
퇴원 시 종합적인 환자평가, 방문치료 및 환자관리계획 수립, 방문의료 제공 및 타 의료기관으로 의뢰·회송까지 지원한다.
아울러 말기 암환자 등의 집에서 호스피스를 제공하는 가정형 호스피스를 확대한다. 현재 시범사업 중이며, 2020년 본 사업을 실시할 계획이다. 호스피스팀이 환자의 집으로 방문해 지속적인 돌봄 상담 등을 제공한다.
■ 건강생활지원센터 확충 = 기존 보건소 외에 보건지소 기능 전환 및 '건강생활지원센터' 확충 등을 통해 집중형 방문건강관리서비스 기반을 확충한다. 장기입원 후 퇴원자, 방문의료 대상자, 과소·과다 의료·약물 이용자, 회복재활 필요자 등을 중심으로 복지와 건강관리 연계모델을 마련한다.
■ 병원에 '지역연계실' 설치 = 퇴원 후 지역사회로 복귀하는 연결경로를 설정해 서비스를 끊김 없이 제공하고, 불필요한 사회적 입원을 최소화한다.
병원에 의사, 간호사, 사회복지사 등이 협업하는 '지역연계실'을 설치·운영할 계획이다. 이를 통해 병원과 지역이 협력해 퇴원 전에 종합적인 환자평가 및 퇴원계획을 수립하고, 지역사회의 돌봄 자원과 서비스 연계를 지원한다.
약 2000개 병원에 일정 병상 수를 기준으로 지역연계실 설치 또는 전담인력을 배치하는 내용으로 의료법 개정을 추진한다.
■ 장기요양시설 '전문요양실' 설치 = 장기요양시설 내에 24시간 간호서비스를 제공하는 '전문요양실'을 설치 운영한다. 퇴원 노인 등에게 간호 및 재가복귀서비스를 제공한다. 간호사 배치기준을 기존 25 : 1에서 6 : 1로 강화하고 퇴소계획 수립, 재활·기능회복 훈련 등을 지원한다. 2019년 시범사업을 거쳐 중간시설 모형을 검토한 후 2022년 본 사업을 추진하는 것이 목표다.
■ 노인 만성질환 관리 = 지역 동네의원을 중심으로 노인의 만성질환을 지속적·포괄적으로 예방·관리해 건강 악화 및 합병증을 방지한다. 건강예방·관리 프로그램 등을 운영하는 경로당을 대폭 확대한다. 노인의 사회참여, 노화적응 등 교육프로그램을 마련한다. 치매안심센터의 기능을 확대해 지역 내 고위험 독거노인 및 치매환자 등에게 건강관리 지원 및 연계를 추진한다.
■ 차세대 노인장기요양보험 구축 = 장기요양보험으로 돌보는 노인을 2025년까지 전체 노인의 11% 이상으로 목표를 설정해 커뮤니티케어에 걸맞은 차세대 노인장기요양보험 구축을 추진한다.
통합재가급여를 도입해 집에서 장기요양서비스를 이용하는 노인을 전체 장기요양수급자의 80%까지 확대한다. 다양한 재가서비스를 한 기관에서 제공하는 '종합재가센터'를 2022년까지 시·군·구별로 1개 이상 설치한다.
■ 3단계 추진 로드맵 = 2019년 6월부터 2년간 선도사업을 실시하고, 2022년까지 핵심 인프라를 확충한다. 노인, 장애인, 정신질환자 등 대상자별로 지역 여건에 맞는 다양한 커뮤니티케어 모델을 개발할 계획이다. (가칭)지역사회 통합 돌봄에 관한 기본 법률을 제정하고, 노인복지법 등을 개정해 커뮤니티케어의 법적·제도적 기반을 마련한다.
초고령사회에 진입하기 전인 2025년까지 커뮤니티케어 제공기반을 구축한다. 노인장기요양보험을 차세대 장기요양보험으로 개편한다. 2026년부터 커뮤니티케어를 본격적으로 제공한다.
보건복지부는 “커뮤니티케어는 일률적으로 시행되는 것이 아니라 중앙정부가 마련하는 법적·제도적 기반 위에 각 시·군·구에서 자주적으로 기획하고 시행하는 지역 자율형 정책”이라며 “노인에 이어 장애인·아동 등을 대상으로 한 커뮤니티케어 기본계획을 순차적으로 발표할 예정”이라고 말했다.
◇ 간협, 정책활동 적극 펼쳐
◇ 커뮤니티케어 간호협의체 운영
대한간호협회는 초고령사회를 대비해 한국형 커뮤니티케어를 도입해야 할 때이며, 커뮤니티케어의 성공적인 추진을 위해 간호사가 핵심적인 역할을 해야 한다는 주장을 펼치며 적극적으로 정책활동을 해왔다.
대한간호협회는 '커뮤니티케어 간호협의체'를 올해 8월 9일 발족시켰다. 협의체는 대한간호협회 16개 시도간호사회 및 112개 시·군·구 분회, 10개 산하단체 및 관련단체로 구성됐다.
간호협의체는 풀뿌리 네트워크를 활용해 커뮤니티케어가 보다 안정적으로 조속히 추진될 수 있도록 기여하고, 커뮤니티케어 관련 법률 개정 활동, 관련 연구개발, 인력양성 교육프로그램 개발 및 간호사 교육, 홍보활동, 학계·시민단체·지역단체와의 교류협력 등에 주력하게 된다.
대한간호협회는 '커뮤니티케어 성공적 추진을 위한 간호의 역할' 주제 정책토론회를 8월 24일 국회도서관 대강당에서 열었다. 국회 보건복지위원회 이명수 위원장과 김상희 위원, 윤종필 위원, 장정숙 위원, 윤소하 위원이 공동주최했다. 대한간호협회가 주관하고, 보건복지부가 후원했다.
일본의 지역포괄케어 전문가인 홋타 사토코 게이오대 대학원 건강매니지먼트연구과 교수를 초청해 선진사례를 벤치마킹했다. 홋타 교수는 “지역사회 간호사는 주민의 바로 옆에 있다는 것이 강점이며, 주민들이 거주하던 지역에서 건강하고 안전하고 즐겁게 살다가 원하는 관계 속에서 세상을 떠날 수 있도록 도와야 한다”면서 “지역주민의 행복 중심으로 간호사의 역할을 생각하는 힘을 키워야 한다”고 강조했다.
주혜진·정규숙 기자
