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[건강보험심사평가원] 이선희   news@nursenews.co.kr     기사입력 2005-01-20 오전 10:37:03

건강보험심사평가원은 미국의 공보험제도(Medicare & Medicaid)의 심사·지불절차 등을 통해 합리적인 심사기준 개발을 벤치마킹하기 위해 4개 관련기관들을 대상으로 방문 조사하였다. 조범구 진료심사평가위원장과 심사기준부 실무진 4명, 미국서 오랜 심사경험이 있는 박현주 대한간호협회 사무총장을 전문가로 초빙해 함께 연수를 다녀왔다.

　9·11 테러 여파로 공항에서 지문과 사진을 찍는 등 무척 까다롭고 복잡한 절차를 밟아야 했으며, 기관을 방문할 때에도 각 건물 출입 시마다 모든 소지품을 검사받아야 했다.

　우선 워싱턴DC에 머무르면서 기관방문 준비를 하였는데 이곳은 생각보다 번화하거나 복잡하지 않으면서 정부기관이 밀집해 있는 만큼 조용한 가운데 절도 있게 보였다.

　처음으로 방문한 기관은 AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)로 단아한 흰 건물이 매우 인상적이었다. 이곳은 전에는 임상진료지침(Clinical Guideline) 개발을 주 사업으로 해왔으나, 최근에는 질 지표 개발을 주력사업으로 추진하고 있었다.

　AHRQ에서는 캘리포니아주립대학 Evidence－based Practice Center(EPC)와 스탠포드대학과 협력해 기존에 개발된 지표를 수정·보완하여 새로운 질 지표인 `AHRQ 질 지표' (AHRQ Quality Indicators)를 공표했다. 지금까지 예방 질 지표(Prevention Quality Indicators), 입원환자 질 지표(Inpatient Quality Indicators), 환자안전 질 지표(Patient Safety Indicators) 등 3가지 지표를 개발했다.

　특히 환자안전은 미국 내에서 가장 중요하게 부각되고 있는 현안 이슈로, 우리나라에서도 이 주제와 관련하여 관련 전문가를 초청해 국제 심포지엄을 개최하는 방안을 검토해 볼만하다는 생각을 했다.

　우리는 이튿날 미국에서 활동 중인 53개 질 향상 기구 중 하나인 버지니아주에 있는 VHQC (Virginia Health Quality Center)를 방문했다. VHQC는 1984년 설립된 비영리민간기관으로 CMS(Centers for Medicare & Medicaid Services)와 계약을 맺어 의료서비스의 질과 가치를 향상시키는 것을 목표로 두고 있다.

　또한 목표달성을 위해 최상의 의료서비스를 경제적인 방법으로 제공함으로써 지역사회 주민의 건강을 지속적으로 향상시키고 있다. 이를 의료소비자, 의료인, 병원, 너싱홈, 가정간호기구(home health agency), 정책결정자를 포함한 모든 이해 당사자들과 파트너십을 유지하고 있다. VHQC에는 높은 교육수준 및 자격기준을 갖춘 60명 이상의 직원들이 근무하고 있으며, 직원들의 전공은 보건통계학, 프로그램 제작자, 역학자, 프로젝트 관리자, 보건교육가, 간호사, 홍보전공 등으로 다양했다.

　이중에서 간호사가 VHQC의 장으로 중요한 역할을 담당하고 있는 점은 자부심을 갖게 했다. 직종보다는 철저한 실력위주로 적절하게 배치하는 VHQC의 인사정책을 보면서 권위보다는 실용성을 우선으로 하는 합리적인 나라라는 생각을 했다.

　직원들의 쾌적한 근무환경 역시 매우 인상적이었는데 건물은 호수 가운데 있었으며 사무실은 멋진 호수배경을 무대로 개인별 넓은 공간과 파티션, 이러한 근무환경 만으로도 업무의 효율을 높일 수 있는 것처럼 보였다.

　휴게실에는 소수가 사용함에도 넓은 공간에 쉴 수 있는 편안한 의자와 자판기, 냉장고, 전자레인지 등 불편함이 없이 시설들이 비치되어 있어 직원들의 복리후생이 얼마나 잘 되어 있는지 간접적으로 알 수 있었다.

　다음날은 CMS를 방문했는데 이 기관은 1977년 노인과 저소득층을 위한 Medicare, Medicaid의 효율적인 관리운영을 위해 보건성(DHHS)의 하부기관으로 설립되었다. CMS는 요양기관과 직접 계약하지 않고 각 주에 있는 53개의 QIO(Quality Improvement Organization)와 계약을 하여 질 관리를 하고 있었는데, QIO에서 심사 및 질 평가 과정 중 발생한 각 주의 기본 데이터는 모두 CMS에 보내져 질 지표 생성 등에 활용되고 있었다.

　또한 미국에는 화상회의가 보편화 되어 있는 점도 인상적이었다. 우리 일행도 CMS 워싱턴 사무실에서 볼티모어 사무실 직원과 화상회의를 하며 볼티모어 현황을 자세히 파악할 수 있었다.

　마지막 방문지인 Blue Cross는 민간보험자로 CMS와 계약을 맺은 중간지불기관(Fiscal intermediary)으로, Medicare Part A 환자 청구에 대한 심사를 하고 요양기관에 진료비를 지급하는 역할을 하는 기관으로 상세한 심사 지급절차를 배울 수 있었다.

　이번 연수기간 동안 우리는 기관방문을 전후로 조사를 위한 사전 질의내용 점검 등 준비를 철저히 하였고 기관 방문 후 조사내용을 정리하는 등 조금이라도 더 배우기 위해 바쁜 일정을 보냈다.

　특히 출발 전에 미리 방문할 기관에 질의내용을 메일로 보내 각 기관에서 이에 대해 준비할 수 있는 시간을 주어 각 분야