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[대한간호협회 보험위원] 성영희   news@nursenews.co.kr     기사입력 2001-12-20 오전 10:26:17

성영희(대한간호협회 보험위원)

건강보험심사평가원 주관으로 의료관련단체 보험이사 및 상대가치연구팀들과 함께 미국의 의료보험관련기관을 벤치마킹할 기회가 있었다. 11월 10일부터 18일까지 뉴욕에 있는 보험정보기관, 워싱턴에 있는 보건의료재정청 (HCFA), 병원협회(AHA), 보건의료 및 의료 질관리에 관한 연구기관(AHRQ),MEdPAC(Medicare payment Advisory Commission)을 방문했고 시카고에 있는 미국의사협회를 방문했다. 이번 방문은 미국 의사의 진료보수제도인 RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale)에 대해 알아보는 것이 목적이었다.

미국의 수가제도는 우리나라와 달리 의사 수가와 병원운영에 대한 수가가 분리되어 있고 진료수가 코드집에도 모든 행위에 대해 의사업무량 상대가치와 진료비용에 대한 상대가치, 의료사고에 대한 상대가치가 분리되어 있다.

미국은 1992년에 연방정부가 자원의 양에 기초한 상대가치라는 표준화된 진료수가표를 도입하게 되었는데 이는 의사의 업무량, 진료비용, 전문가 책임보험 등 3가지 요소로 구성됐다. 진료비용에는 진료에 필요한 의사외 의료인력의 인건비, 장비 및 재료 사용료 등이 포함되며 전문가 책임보험은 의료과실(malpractice)에 대한 비용을 말한다. 현재 의사업무량이 55%, 진료비용이 40%, 책임보험료가 5%를 차지하고 있었다.

미국의 CPT(Current Procedural Terminology)에는 약 8000개의 행위코드가 수록되어 있으며 매년 새로운 코드를 보완하고, 사용하지 않는 코드는 삭제하며, 변경된 행위 기술내용을 수정하고 있다. 이 작업은 미국의사협회내의 상대가치개정위원회(RUC)에서 이뤄진다. 의사협회의 안은 매년 여름까지 보건의료재정청에 보내지고, 그곳에 있는 상근 의사 20여명이 검토하며, 대개 90% 정도는 반영된다고 한다.

RUC의 구성을 보면 23개 전문의사학회 대표들로 구성된 개정요원과 보건의료전문가자문위원회(HCPAC)가 있는데 자문위원회는 간호사, physician assistants, physical therapist, 척추교정자, 작업치료사, 발병전문가, 심리치료사, 검안사, 청각장애치료사, 언어치료사, 사회사업가 등으로 구성되어 있다. 1998년부터는 RUC에 간호 및 실무운영 대표자가 추가되어 Practice Expense Advisory Committee(PEAC)가 설립되었으며 1999년도부터 거의 2000여개의 행위코드를 검토하고 있다. 이같은 변화는 중요한 것으로 행위별 직접진료비용 산출을 정확히 하고 개선하는 과정을 촉진하게 될 것이다.

우리나라의 간호수가제도는 일본의 수가를 따르고 있기 때문에 미국의 수가와는 상이한 점이 있지만 앞으로 DRG 제도가 도입될 계획이므로 미국의 수가제도에도 많은 관심을 갖고 연구할 필요가 있다.

미국의 Medicare 수가제도하에서의 간호수가는 입원환자는 모두 DRG이기 때문에 포함되어 있으며, 외래 및 home health care에 상대가치수가를 행위별로 인정하고 있다. CPT 코드집에 간호행위가 포함되어 있으며 의사가 하는 행위를 전문간호사(Nurse Practitioner)가 하면 80%의 수가를 인정한다고 한다. 전문간호사가 시행할 수 있는 행위는 'Nurse Practitioner Act'에 근거하고 있으며, 매년 행위가 확장되고 있는 것을 볼 수 있었다.

Home health care에서는 처치 및 상담교육, 호스피스 등 대부분의 간호행위가 인정되고 있으며 방문횟수도 우리나라와 같이 주 2회로 제한하는 것이 아니라 의사가 처방한 횟수를 모두 인정하고 있었다. 일상생활을 도와주는 목욕, 식사보조, 청결 등은 수가에서 인정되지 않고 있었으나 환자에게 필요한 대부분의 행위는 인정되고 있고 인정범위도 매년 늘어나고 있었다. 반면에 2002년도의 Physician Fee는 5.5% 삭감되는 것으로 결정되어 의사협회 및 병원협회에서 보건의료재정청이나 의회에 반론을 펴고 있는 것을 볼 수 있었다.

현재 우리나라는 행위별 수가에 상대가치제도를 도입한지 1년을 맞고 있다. 우리나라 상대가치 연구에 의하면 의사업무량 가치가 20%, 진료비용에 의한 가치가 80%라고 한다. 진료비용은 의사외 인건비, 장비사용료, 재료사용료 등의 원가로서 간호비용의 대부분이 포함되어 있는 부분이다. 이 부분의 정확성과 객관성 유지를 위해 의사외의 간호부문 뿐만 아니라 의료계의 모든 직종들을 상대가치 원가산정과정에 반영시켜야 한다고 생각한다.