지역사회

[편집국] 김현정기자   hjkim@koreanurse.or.kr     기사입력 2007-11-07 오전 09:51:27

　의료급여 수급자들의 부적절한 의료행태가 심각한 사회문제로 대두되고 있는 가운데 해결사로 `의료급여관리사'의 역할이 강조되고 있다. 현재 활동하고 있는 의료급여관리사의 대부분은 간호사들. 전문성을 십분 발휘해 건강한 의료급여제도를 만들겠다는 목표로 불철주야 뛰고 있다.

　△의료급여 수급권자 177만명 = 우리나라 의료급여 수급권자는 2006년 기준 176만7000여명. 기초생활보장수급권자와 차상위 계층(최저 생계비의 120% 이하)이 대상이다. 1종(근로능력 없는 기초생활보장수급권자, 희귀질환자 등)과 2종(1종 아닌 기초생활보장수급권자 등)으로 나뉜다. 외래진료 시 소액(1종 -1000~2000원, 2종 -총 진료비 15%)의 본인부담금만 내면 된다.

　보건복지부에 따르면 의료급여 수급권자의 15%인 25만여명이 부적절한 의료행태로 의료급여를 과다이용(연간 365일 이상)하고 있다. 특히 의료쇼핑과 과다약물 이용이 문제가 되고 있다. 주위의 호평에 의존하거나 경제적 부담이 없다는 이유로 의료쇼핑을 하는 경우가 40%에 달하고 있으며, 47%는 5가지 이상의 약물을 복용하고 있는 것으로 나타났다.

　△의료급여관리사 적임자는 간호사 = 의료급여관리사는 의료급여 재정을 효율적으로 관리하고, 수급자들의 올바른 의료이용을 유도하기 위해 2003년 31개 시군구에 시범 배치되면서 도입됐다. 해를 거듭하면서 의료급여관리사의 역할을 확대해야 한다는 목소리가 높아지고 있다.

　지난해에는 전국 234개 모든 시군구에 의료급여관리사가 배치됐으며, 올해는 두 배 가량인 200여명을 더 뽑아 현재 405명이 활동 중이다. 이중 10여명을 제외한 전원이 임상경력이 있는 간호사들이다. 간호사가 의료급여관리사 업무에 가장 적합한 전문인력으로 인정받고 있기 때문이다.

　의료급여관리사의 처우 개선을 위해 만 2년 이상 근무한 경우 정규직이 될 수 있도록 올해 7월부터 제도가 바뀌었으며, 1차로 80여명이 정규직으로 전환됐다.

　이현주 보건복지부 기초의료보장팀 서기관은 “간호사들이 보건의료 전문지식을 갖추고 대상자를 최우선하는 마음으로 맹활약하고 있다”면서 “상담과 보건교육 등을 강화한 보건복지 통합 사례관리를 위해 제도를 보완 중”이라고 말했다.

　△적정 의료이용 관리 = 의료급여관리사의 주요 업무는 `사례관리'다. 사례관리는 의료급여 과다이용의 원인을 파악하고 각 사례에 따라 이를 해소할 수 있도록 돕는 것이다. 의료급여 과다이용 수급자를 직접 방문해 적정한 의료 이용법을 알려주고, 약물 중복 사용 시에는 부작용과 올바른 사용법을 교육시킨다. 수급자의 상태에 따라 의료기관이나 복지서비스를 연계해주는 코디네이터 역할도 하고 있다. 만성질환자들에게는 자가 건강관리법을 교육해 건강을 지키고, 의료이용을 줄일 수 있도록 하고 있다.

　음독이나 제3자에 의한 상해 등 의료급여제도상 적합하지 않은 이유로 의료급여비가 지급된 경우를 가려내고, 의료기관이 중복 청구한 경우를 가려내 환수토록 조치한다. 급여일수가 연간 365일을 초과한 경우 질환과 건강상태에 따라 연장여부를 결정하는 업무도 맡고 있다.