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간호칼럼 - 심평원의 기능과 간호사 역할
[편집국] 편집부   news@koreanurse.or.kr     기사입력 2010-07-20 오후 17:30:36


 우리나라 의료보험은 1977년 7월 500인 이상 직장조합을 시작으로 12년만인 1989년 7월, 세계에서 유래를 찾아 볼 수 없는 단기간 전 국민 의료보험을 달성했다. 그러나 보험재정의 효율적 사용과 의료서비스의 질 향상에 대한 사회적 요구가 지속적으로 대두되어, 2000년 7월 예방과 재활 등을 포함한 새로운 건강보험제도가 도입됐다. 이러한 건강보험의 새로운 기능과 역할을 이끌어갈 공조직으로 건강보험심사평가원이 설립돼 보험자로부터 독립된 전문 심사·평가기관으로 오늘에 이르고 있다.

 심사평가원의 핵심기능을 살펴보면 첫째, 전국 병·의원 및 약국에서 진료 받고 청구된 요양급여비용 심사 및 요양기관 현지조사를 통해 적정진료비 부담과 재정지출 건전화를 도모하고 있다. 둘째, 요양급여의 적정성평가를 실시하고 있다. 셋째, 보험급여기준의 개발 및 관리를 통해 보다 안전하고 효율적인 의료서비스를 보장하고 있다. 넷째, 국민의 수급권 보호와 알권리 보장을 위해 요양급여대상여부 확인서비스 및 의료이용정보를 홈페이지(hira.or.kr)를 통해 제공하고 있다.

 심사평가원 조직은 본원과 7개 지원으로 구성돼 있다. 직원은 1780명으로 여성이 약 70%, 보건의료전문인력이 약 61%로 이중 간호사가 90%를 차지하고 있다. 1000여명이 넘는 간호사들은 심사평가원 핵심인력으로 다음과 같은 업무를 수행한다.

 연간 건강보험 및 의료급여기관 등 8만여개 의료기관에서 청구된 약 13억건, 44조2천억원에 달하는 진료비를 심사한다. 의료서비스의 질 향상을 위해 항생제 및 주사제 등 약제급여, 뇌졸중 등 전체 진료비의 약 34%에 해당되는 18개 항목의 요양급여 적정성 평가를 주도적으로 수행하고 있다.

 국민에게는 보험급여기준이 되고, 의료기관에서는 진료기준이 되는 의료행위·약제·치료재료 등 10만개가 넘는 항목의 급여대상 및 급여기준을 개발했다. 건강보험정책 연구와 정부의 의료기관 현지조사 업무를 전문성을 토대로 지원하고 있다. 국민이 신청한 요양급여대상여부 확인 요청 건을 연간 4만3천여건을 심사해 그 결과를 알려주고 있다.

 심사평가원 간호사들은 건강보험 및 보건의료제도 발전을 주도하고 있는 핵심인력으로서 중추적인 역할을 수행하고 있다. 보람과 자긍심을 느끼며, 지속적인 자기개발과 끊임없는 배움으로 준비하고 발전하는 전문가상을 구축해 나가고 있다.
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